Çapa ve Cerrahpaşa Örneğinde Kamu Üniversite Hastanelerinin Sorunları

Çapa ve Cerrahpaşa Örneğinde Kamu Üniversite Hastanelerinin Sorunları

Özet

Cumhuriyetimizin kuruluşundan beri, ülkemizin en önemli, en saygın sağlık kurumları olan İstanbul Üniversitesi Çapa ve Cerrahpaşa Hastaneleri, bugün binaların bakımsızlığı, eleman sayısının azalması ve ödenek yetersizliği nedeniyle ciddi sorunlar yaşamaktadır. Kısıtlayıcı yasalar, Sağlıkta Dönüşüm Programı ile başlayan süreç, hükümetçe teşvik edilen özel sektör ve vakıf hastanelerinin haksız rekabeti, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) ödediği ücretlerin hastane giderlerini karşılayamaması, bu sorunların ortaya çıkmasında rol oynamıştır. Üst yöneticilerin sorun çözme konusunda yetersiz kalmaları ve öğretim üyelerinin ilgisizliği de bu olumsuz sürecin diğer boyutlarıdır.

I. Giriş

İstanbul Üniversitesi, ülkemizin ilk ve en köklü üniversitesidir. Cumhuriyetimizin kuruluşunu takiben 21 Nisan 1924’de İstanbul Darülfünu’nun tüzel kişiliği tanınmış, 7 Ekim 1925’de ise medreseler fakülte haline dönüşmüştür.[1]1932 yılında İsviçreli pediatrist Prof. Dr. Albert Malche üniversite konusunda bir rapor hazırlayarak modernleşme konusunda tavsiyelerde bulunmuştur.[2] Aynı yıllarda Hitler Almanya’sından gelen çok değerli bilim insanları, tıp fakültesine büyük katkılarda bulunmuşlar, bir çok öğrenci yetiştirmişlerdir. 1970’li yıllara kadar İstanbul Üniversitesi’nin Çapa ve Cerrahpaşa hastaneleri, ülkemizin en iyi hekim kadrosuna ve en gelişmiş donatımına sahip olan, en gözde hastaneleri olarak varlıklarını sürdürmüşlerdir. Bu tarihten sonra ülkemizde değişen koşullar ve iç dinamikler nedeniyle, bu hastaneler sorunlar yaşamaya başlamışlar, 2002 yılından sonra Sağlıkta Dönüşüm Programı[3] ile hızla olumsuz bir sürecin içine itilmişlerdir. 6 Ağustos tarihinde Cumhuriyet Gazetesi’nde “Türk Tıbbının İki Devi İflasın Eşiğinde” başlıklı bir haber yayınlanmış,[4] daha sonra Sağlık Bakanı bu haberi doğrulayarak iki hastanenin 650 milyon TL borcu olduğunu açıklamıştır.[5] Aynı haberde 60 kamu üniversite hastanesinin borcunun son dört yılda 1,4 milyar TL’den 2,7 milyar TL’ye çıktığı da belirtilmektedir. Öyle ki firmalar, ödenmeyen borçlar nedeniyle artık ihalelere katılmamakta ve tıbbi hizmetin devamı için gerekli malzeme sağlanamamaktadır. Bu olumsuzluğun nedenleri, 1. İçsel Dinamikler, 2. Yasaların Kısıtlayıcı Etkileri, 3. Finansman, Cihaz ve Malzeme Sorunu, 4. Binaların Durumu, 5. Özel Sektörün ve Vakıf Üniversitelerinin Rekabeti olarak beş başlıkta incelenecektir.

II. İçsel Dinamikler

1. Demokratik Mekanizmalar

1933’den 1960 yılına kadar üniversiteler, Milli Eğitim Bakanlığı’na bağlıydı. 1961’de çıkan bir yasayla üniversiteler özerk birer kurum haline geldiler. Rektör ve dekanlar, doğrudan  öğretim üyelerinin oyuyla seçiliyordu. Önemli kararlar, üniversite ve fakülte düzeyinde kurullarda tartışmalar sonucu alınmaktaydı. 12 Eylül 1980’den sonra demokratik süreçler büyük ölçüde sonlandırıldı. Kurulların tüm yetkileri Rektöre verildi. Halen varlığını sürdüren kurullarda, üniversite sorunlarının değişik bakış açısıyla ele alınması söz konusu olmamakta, ortak akıl mekanizmaları işletilmemekte, öğretim üyelerinin ve çalışanların önerileri, yaratıcı düşünceleri göz önüne alınmamaktadır. Ancak, 1980 öncesi özerklik döneminde de, üniversitenin özdeğerlendirme yapma ve sorunlarını çözme açısından başarılı olduğunu söylemek mümkün değildir.

2. Stratejik Planlama, Objektif Değerlendirme ve Geri Bildirim

2006 yılında bir yönetmelikle[6] stratejik planlamaya geçilmesine rağmen, üst yönetimce net bir vizyon, insiyatif ve kararlılık ortaya konulmadı. Çalışmalar büyük ölçüde kağıt üstünde ve dar bir kadroya kısıtlı kalarak, çalışanların tümüne ulaşamadı. Görevlerin ve süreçlerin net olarak tanımlandığı, istisnasız herkesin geçerli kurallara uyduğu, sonuçların sürekli gözden geçirildiği, hizmet ve sonuç odaklı, saydam-hesap verebilir bir yönetim tarzı  ve toplam kalite ruhu benimsenmedi. Yüksek Öğretim Kurumu (YÖK) da üniversitelere bu yönden öncülük ve denetim yapmadı.

Fakültelerde sağlık hizmetlerinin kalitesi, hasta ve çalışan memnuniyeti konusunda net ve ölçülebilir hedefler  belirlenmedi, kısmen belirlenmiş olsa bile, bu hedeflere ulaşılamadığında konu ilgililerce ciddiyetle tartışılarak önlemler alınmadı. Hastane yönetimi genellikle, diğer görevlerini sürdürmekte olan bir tıp fakültesi öğretim üyesince yürütülmüş, bu konuda özel eğitim almış, donatımlı kişiler istihdam edilmemiştir.[7] Atama, yükseltmelerde ve görevlendirmelerde de objektif kriterler ve saydamlık çoğu zaman geçerli olmamış, özellikle tepeden inme siyasi atamalar ve adam kayırmalar çalışma motivasyonunu azaltmıştır.

III. Kısıtlayıcı Yasaların Olumsuz Etkileri

1. İnsan Kaynakları Yönetimi

Elemanlar, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu ya da 2547 sayılı Yüksek Öğrenim yasasına göre çalışmaktadırlar.[8] [9] Bu yasalara göre eleman sayısı ve kalitesi, üniversitenin insiyatifi dışında, Maliye Bakanlığı’nca ya da Yüksek Öğrenim Kurulu’nca belirlenmektedir.

Hastanede yapılması gereken işin ağırlığına orantılı nicelikte ve nitelikte insan kaynakları ve norm kadro planlaması yapılamamaktadır. Örneğin anestezist sayısı yetersizliği nedeniyle ameliyatlar durmakta, hemşire sayısı yetersizliği nedeniyle servisler kapatılmaktadır. Çok pahalı ve hassas cihazlar, bu konuda hiç eğitim görmemiş bir elemanın eline verilebilmektedir. Yine bir çok pahalı cihaz, gereksinim olmasına rağmen, eleman yetersizliği nedeniyle 24 saat kullanılamamaktadır.

657 ve 2547 sayılı yasalar nedeni ile, çalışanlara ödenecek olan ücretler bellidir. Çok çalışana veya olağanüstü nitelikte bir başarı gösterene daha fazla ücret ödenmesi mümkün olmadığı gibi, az çalışanın maaşı da kesilememektedir.

Yine aynı yasalar nedeniyle kurum yöneticisinin, çalışmayan, disipline ve etik kurallara uymayan eleman üzerinde herhangi bir yaptırımı olmamaktadır. Verilen cezalar çoğu zaman idari mahkemece geri çevrilmekte, kimse işten atılamayıp, yeri değiştirilmekte, bazen de daha rahat bir görev yerine geçmektedir.

Varolan eleman sıkıntısı ‘Sağlıkta Dönüşüm Programı’ ile daha da arttı. Devletten maaş alan daimi kadroda çalışanların sayısı gitgide azaltıldı. Emekli olanların yerine yenisi alınmadı. 4B gibi kadrolara alınanlar, diğerlerine göre dezavantajlı oldular. ‘Eşit işe eşit ücret’ prensibi uygulanamadığı için çalışma barışı ve adalet duygusu zedelendi. Hemşireler, devlet hastanelerini  ve özel hastaneleri tercih eder oldular.[10]

Taşeron şirketlerden hizmet alımı büyük sorunlara yol açtı. Ayrıca bu şirketler, aşırı kar hırsı nedeniyle işçileri çok düşük ücretle, çok ağır koşullarda, hatta sigortasız çalıştırdılar. Elemanları sık sık değiştirdiler. Yönetim bu sorunlara büyük ölçüde duyarsız kaldı.

2. Yarı Zamanlı Çalışma Düzeni

Öğretim üyelerinin fakültede yarı zamanlı çalışması, kuruluş yıllarından beri gelişmenin önünde bir engel oluşturmuştur. Çok yetenekli bu öğretim üyelerinin, elbette fakülteye büyük katkıları oldu. Ancak hem üniversite hastanesi hem de aynı zamanda bu hastanenin rakibi olan özel kurumda çalışmak, ister istemez bir çıkar çatışması yaratmıştır. Uzun vadeli bir planlamayla tam gün çalışma düzenine geçmek, bu çalışma düzenini tercih edenlere emeklerinin karşılığı olan, kabul edilebilecek, net bir aylık gelir ödemek gerekliydi. Ancak iktidar, hiçbir önlem almadan, hekim örgütleriyle uzlaşmadan, bugünden yarına yasa çıkarmıştır. Durmadan değişen yasal durum nedeniyle, öğretim üyeleri, yarın ne olacağı belli olmayan büyük bir belirsizliğe itilmişlerdir. Bazı branşlarda %80’i bulan, ortalama %50  öğretim üyesi özel sektöre gitmiştir. Geride, aynı nitelikte hizmeti devam ettirecek deneyimde hekim  bulunmadığından, üniversite çok zor durumda kalmıştır.

3. Niceliğe Dayanan Performans Sistemi

Sağlık Bakanlığı’nın hastanelerinde uygulanan sistem benzeri bir uygulama fakülte hastanelerinde de başlamış, hekimler sağlık hizmetinin kalitesine bakmaksızın, fazla sayıda hasta bakmaya, ameliyat yapmaya yönlendirilmiştir. Hastanenin kar etme amacı vurgulanarak,verilen hizmetin niteliği yerine niceliği ön plana çıkarılmıştır. Sevk zinciri işletilmediği için, komplike olguların görülmesi gereken üniversite polikliniklerini, 1. basamakta çözümlenebilecek basitlikte hafif hastalar doldurmaktadır. Bu da gerçekten ciddi sorunu olan hastaların, hizmete zamanında ulaşmasını engellemektedir.

IV. Finansman, Cihaz ve Malzeme Sorunu

Sağlıkta Dönüşüm Programı ile devlet hastane ödeneklerini büyük ölçüde keserek, sağlık maliyetlerini SGK’ya ve üniversite döner sermayesine yıkmıştır. Diğer fakültelerde devlet tarafından ödenen denge tazminatının yanında, eğitim ve araştırma giderleri de döner sermayeye yüklenmektedir. Üniversite hastanelerinde hizmet üretimi %30 daha pahalıya mal olmaktadır. Ayrıca sadece üniversitede uygulanabilen, yeni tanı ve tedavi yöntemleri Sağlıkta Uygulama Tebliği (SUT) listesinde yer almamakta,bu yüzden hiç geri ödeme yapılmamaktadır. Son beş yılda malzemelerdeki fiyat artışı %56 olurken, son altı yıldan beri SUT fiyatları değişmemiştir. Bu sorunları yetkililere duyurmak için “Üniversite Hastaneleri Birliği” kurulmuştur.[11] Bu Birlik, fiyatları düşürmek için ortak ihale yapmayı önermiştir.[12] Ayrıca başka öneriler de getirmiştir. Kamuoyu baskısıyla hastanelerin zaman zaman borçları silinmektedir. Hatta geçtiğimiz günlerde malzemelerin, Sağlık Bakanlığı tarafından ödeneceğine dair YÖK’le bir protokol imzalanmıştır.[13] Ancak bu tedbirler geçici ve yüzeyel kalmakta, esas sorunun çözümü için kalıcı ve köklü bir adım atılmamaktadır.

3. basamak hastaneler olan fakültelerin, gelişmiş cihaz donatımına sahip olması, hastaları aylarca bekletmeden, ek ödeme yapsın yapmasın tüm vatandaşlara eşit hizmet vermesi gereklidir. Fakülte düzeyinde bir master plan, gereksinim duyulan cihazların uzun vadeli merkezi bir planlaması yoktur. Genellikle öğretim üyelerinin bireysel çabalarıyla, cihaz alımlarına spontan olarak gidilmekte, bazen de araştırma fonları cihaz alımında kullanılmaktadır. Mevcut kamu ihale yasası[14] çerçevesinde, cihaz ve malzemenin kalitesi ve dayanıklılığına bakılmadan en ucuzu satın alınmaktadır. Alınan cihaz ve malzemelerin kalibrasyonunu, periyodik bakımını ve tamirini yapan biyomedikal mühendisliği birimi yetersizdir. Son zamanlarda firmalara ödemeler geciktiğinden, birçok firma ihaleye girmekte isteksiz davranmaktadır.

V. Binaların Durumu

Mevcut binaların çoğu hastane mimarisine göre yapılmamıştır. İhtiyaca göre kat çıkılmış, eklemeler yapılmıştır. Bazı binalar, 1999 depremiyle hasar görmüş, ancak bu hasarın boyutu araştırılmamıştır. Çok uzun zaman sonra yabancı bir firma tarafından yapılan incelemenin sonucu da çalışanlara ve kamuoyuna açıklanmamıştır. Üniversitenin yapı işlerinde çalışan mimar ve mühendislerin sayısı çok yetersizdir. Dolayısıyla binalar bakımsız durumdadır. Yerinde yeniden yapılanma projesi hazırlanmıştır.[15] Ancak yönetim, bu projenin gidişi konusunda çalışanlara ve kamuoyuna yeterli sıklıkta ve ayrıntılı açıklama yapmamaktadır.

VI. Özel Hastanelerin ve Vakıf Üniversitelerinin Rekabeti

2002-2011 döneminde hükümet kamu hastanelerinin ödeneklerini keserken,verdiği teşviklerle özel hastanelerin ve vakıf üniversitelerinin sayıca artmasını ve gelişmesini sağlamıştır. Bu dönemde kamu hastaneleri sayısında artış % 10 iken, özel hastane sayısında % 90 olmuştur.[16] Özel sektörün payı, yatılan gün sayısında %5,3’den % 17,0’ye, ameliyatlarda %13,7 den % 33,2’ye yükselmiştir. Ülkemizde bazı özel hastaneler kendi belirledikleri yüksek ücretlerle hasta hizmeti sunmakta,  SGK ile anlaşmalı özel hastaneler ve vakıf üniversiteleri ise % 200’e kadar ek ücret alabilmektedirler. Bu hastaneler aynı zamanda 657 veya 2547 sayılı personel yasalarıyla bağlı olmadıkları için, çalışanlarını kendileri seçebilmekte ve onlara istedikleri ücreti ödeyebilmektedirler. İhale yasası ile en ucuz malı satın alma zorunlulukları olmadığı için de kaliteli cihaz ve malzeme alabilmektedirler. Burada haksız bir rekabet söz konusu olmaktadır.

Üniversite hastanelerine, ek ücret alma hakkı uzun yıllardır tanınmamıştır. 18 mart 2014 tarihli SUT tebliğiyle, öğretim üyesi mesai dışı hizmeti için fark alınmaya başlanmışsa da, alınan ücret çok düşük olup,kesintilerden sonra ele geçen meblağ emeği karşılamaktan uzaktır.

VII. Öneriler ve Sonuç

Yeni bir yasal düzenleme yapılarak üniversite hastaneleri, YÖK ve Sağlık Bakanlığı yönetiminden bağımsız, saydam,denetlenebilen özerk bir yapıya kavuşmalıdır.

Planlama ve denetleme, ülkemizde bazı bakanlıkların, sigorta şirketlerinin, hekim ve hasta temsilcilerinin içinde bulunduğu, siyasetten bağımsız, yeni kurulacak ulusal bir kurumca yapılabilir.

Sevk zinciri başlatılmalı, sadece 1. ve 2. basamakta çözümlenemeyen olgular bu hastanelere sevk edilmelidir.

Hastanenin kar etme amacı olmamalı, devlet yeterli ödeneği ayırmalı, ihtiyacı olan herkese, en gelişmiş cihaz ve malzemeyle kaliteli, zamanında ulaşılır sağlık hizmeti verilmeli, harcamalarda maliyet-etkinlik ilkesi gözetilmelidir.

Öğretim üyelerine ve hekimlere, emeklerinin karşılığı olabilecek net bir gelir sağlanmalı, uzun bir süreç içinde tam gün çalışma düzenine geçilmelidir.

Yöneticiler, hastane yönetimi konusunda yeterli bilgi ve deneyim sahibi olmalı, başarılı olup olmadıkları, her yıl ölçülebilir sonuçlar, çalışanların ve hizmet alanların memnuniyetleri gözönüne alınarak değerlendirilmelidirler.

Prof. Dr. Feyza Erkan, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

Makaleyi şu şekilde referans vererek kullanabilirsiniz:

Erkan, F. (Eylül, 2015), “Çapa ve Cerrahpaşa Örneğinde Kamu Üniversite Hastanelerinin Sorunları,” Cilt IV, Sayı 9, s.63-72, Türkiye Politika ve Araştırma Merkezi (Research Turkey), Londra: Research Turkey (http://researchturkey.org/9784)

VIII. Sonnotlar

[1]N. Yıldırım. İstanbul’un Sağlık Tarihi. İstanbul 2010.

[2]Malche Raporu: [Erişim Tarihi: 2 Eylül 2015], Şuradan ulaşılabilir:

https://www.tbmm.gov.tr/eyayin/GAZETELER/WEB/KUTUPHANEDE%20BULUNAN%20DIJITAL%20KAYNAKLAR/KITAPLAR/DIGER%20YAYINLAR/197000578%20ISTANBUL%20UNIVERSITESI%20HAKKINDA%20RAPOR/0000_0000ISTANBUL%20UNIVERSITESI%20HAKKINDA%20RAPOR.pdf

[3]Sağlıkta Dönüşüm Programı: [Erişim Tarihi: 2 Eylül 2015], Şuradan ulaşılabilir:

http://www.saglik.gov.tr/TR/belge/1-2906/saglikta-donusum-programi.html

[4]Türk Tıbbının iki devi iflasın eşiğinde. [Erişim Tarihi: 2 Eylül 2015], Şuradan ulaşılabilir:

http://www.cumhuriyet.com.tr/haber/saglik/335852/Turk_tibbinin_iki_devi_iflasin_esiginde.html

[5]Müezzinoğlu üniversite hastanelerinin toplam borcunu açıkladı. [Erişim Tarihi: 2 Eylül 2015], Şuradan ulaşılabilir:

http://www.medimagazin.com.tr/hekim/universiteler/tr-muezzinoglu-universite-hastanelerinin-toplam-borcunu-acikladi-2-15-66685.html

[6]Kamu idarelerinde stratejik planlamaya ilişkin usul ve esaslar hakkında yönetmelik. Resmi Gazete Tarihi: 26.05.2006.  Resmi Gazete Sayısı: 26179. [Erişim Tarihi: 2 Eylül 2015], Şuradan ulaşılabilir:

http://mevzuat.basbakanlik.gov.tr/metin.Aspx?

[7]Can A, İbicioğlu H. : Yönetim ve yöneticilik yönünden üniversite hastanelerinin değerlendirilmesi. Süleyman Demirel Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Dergisi 2008; 13 (3): 253-275

[8]Devlet Memurları Kanunu. Kanun Numarası: 657. Kabul Tarihi. 14/7/1965. Yayımlandığı Resmi Gazete: 23/7/1965. Sayı: 12056. [Erişim Tarihi: 2 Eylül 2015], Şuradan ulaşılabilir:

www.mevzuat.gov.tr/metin1.Aspx?Mevzuat-Kod

[9]Yükseköğretim Kanunu. Kanun Numarası: 2547. Kabul Tarihi: 4/11/1981. Yayımlandığı Resmi Gazete: Tarih: 6/11/1981. Sayı: 17506. [Erişim Tarihi: 2 Eylül 2015], Şuradan ulaşılabilir:

www.yok.gov.tr/web/denklikbirimi/2547-sayili-kanun

[10]Kocaman G., Seren Ş., Kurt S. ve ark. Üç üniversite hastanesinde hemşire devir hızı. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi 2010; 7 (1): 34-38.

[11]Üniversite Hastaneleri Birliği. [Erişim Tarihi: 2 Eylül 2015], Şuradan ulaşılabilir:

http://universitehastaneleribirligi.com/

[12]Üniversite Hastaneleri Birliği. [Erişim Tarihi: 2 Eylül 2015], Şuradan ulaşılabilir:

http://www.universitehastaneleribirligi.com/Genel%20Toplantılar/tip-fakultelerinin-ilaci-bu-recetede-h113.htm

[13]Müezzinoğlu, Üniversite Hastanelerinin “Tıbbi Malzeme ve Sarf” İhtiyaçlarının Teminine İlişkin Protokole İmza Attı. [Erişim Tarihi: 2 Eylül 2015], Şuradan ulaşılabilir:

http://www.saglik.gov.tr/TR/belge/1-42623/muezzinoglu-universite-hastanelerinin-tibbi-malzeme-ve-.html

[14]Kamu İhale Kanunu.Kanun Numarası: 4734. Kabul Tarihi: 4/1/2002. Yayımlandığı yer Resmi Gazete. Tarih: 22/1/2002. Sayı: 24648. Üniversite Hastaneleri Birliği. [Erişim Tarihi: 2 Eylül 2015], Şuradan ulaşılabilir:

www.ihale.gov.tr/mevzuat.aspx

[15]Yeni Çapa Cerrahpaşa. Üniversite Hastaneleri Birliği. [Erişim Tarihi: 2 Eylül 2015], Şuradan ulaşılabilir:

http://yenicapacerrahpasa.org

[16]OECD (2014), OECD Reviews of Health Care Quality: Turkey 2014: Raising Standards, OECD Publishing. Üniversite Hastaneleri Birliği. [Erişim Tarihi: 2 Eylül 2015], Şuradan ulaşılabilir:

http://dx.doi.org/10.1787/9789264202054-en

Facebooktwitterlinkedinmail

Yorumlar

Loading Facebook Comments ...

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.